KBT + PDT = SANT

Runt 60 miljarder kronor kostar den psykiska ohälsan i Sverige i dag. Hur ska vi minska lidandet och få ner kostnaderna? Medicinering är en behandling, psykoterapi en annan.

Men de senaste decennierna har psykoterapin präglats av en animerad debatt. Psykodynamisk terapi, som länge varit den dominerande formen, har utmanats av den nyare kognitiva beteendeterapin. Tidvis har det verkat som om kbt skulle gå segrande ur striden. Men kanske ändå inte. Nu ser vi i stället tecken på en intressant och, anser många, viktig korsbefruktning mellan de två skolorna.

Psykodynamisk terapi, som har sitt ursprung i Freuds psykoanalys, vilar på gamla lagrar. En gång i tiden framstod det som radikalt att behandla psykisk ohälsa i samtal. Sigmund Freud menade att orsakerna till psykiska åkommor stod att finna i bortträngda tankar och minnen. Lindring uppnås då dessa avtäcks i analysen. Genom fallbeskrivningar av patienter ledde Freud sina teorier i bevis.

Freuds teorier har förvaltats och utvecklats under mer än ett sekel. I dag är det få som hävdar att ren psykoanalys är ett rimligt och effektivt sätt att bota psykisk ohälsa. Freud själv skulle knappast känna igen sig i den terapeutiska situationen mellan dagens psykodynamiker och hennes patient.

"Tendensen att betona KBT och PDT som varandras motsatser är en form av barnsjukdom som missgynnar psykoterapin i sin helhet. Tidigare fanns ofta inställningen att den psykodynamiska traditionen inte lämpade sig för forskning."

Egentligen var det först i mitten av 1900-talet som psykoanalysen verkligen slog igenom inom psykiatrin. Det var även då som den amerikanske psykiatern Aaron Beck började intressera sig för hur orsakerna till psykisk ohälsa kunde återfinnas i patientens tidigare upplevelser. Beck utbildade sig till analytiker, och som läkare knuten till en utbildningsinstitution gjorde han empiriska studier på deprimerade patienter. Men psykoanalysen gav inte de resultat som Beck hade hoppats på och i stället vände han sig till den evidensbaserade beteendevetenskapen. Så småningom kom han att utveckla den kognitiva beteendeterapin, och på 1970-talet kom den första studien som visade att kbt hade bättre effekt på depressiva tillstånd än psykofarmaka.

Egentligen är både psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi paraplybegrepp som spänner över stora kunskapsområden. Visst är det tacksamt att polarisera de två psykoterapeutiska traditionerna mot varandra. Särskilt väl låter det sig göras i medierna. Det gamla mot det nya, djup mot yta, det långsamma mot det snabba.

Men polariseringen är inte bara en mediernas retorik. Bland praktiserande terapeuter finns det många gånger en stark tendens att vidmakthålla uppdelningen i två skolor. Det visar inte minst psykologen Billy Larssons forskning. I sin doktorsavhandling undersöker han hur psykoterapeuter själva ser på psykoterapi. Här visar det sig att det bland terapeuter finns en misstänksamhet gentemot utövare av andra skolor. En sorts gruppsykologiskt fenomen, menar han.

– Kbt och psykodynamisk terapi, pdt, fungerar som en form av gruppindelning. Det är ett känt fenomen, att om man anser sig tillhöra en grupp tenderar man också att betona olikheten gentemot andra grupper. Förmodligen är det detta vi ser här.

Men Billy Larssons forskning visar att många terapeuter har påfallande likartad inställning till sitt arbete.

– Oavsett vilken inriktning de tillhör, har de samma inställning till vad bra och verksam psykoterapi är, säger han. De flesta anser att en bra terapeut ska förmedla värme, kunna tala klart och enkelt med sin patient och ha förmågan att uppmuntra till samarbete.

Det finns en generell uppfattning att det är genom psykodynamisk terapi som du lär känna dig själv och genom kognitiv beteendeterapi som symtomen på ohälsa dämpas.

– Men forskningen visar att ökad självkännedom är ett viktigt inslag också inom kbt, och att även psykodynamiker lägger stor vikt vid att patientens symtom minskar, berättar Billy Larsson.

Visst finns det en mängd reella skillnader mellan det psykodynamiska och det beteendekognitiva perspektivet. Inom kbt används ofta manualer som mer eller mindre detaljerat beskriver hur terapin ska genomföras. Det är vanligare med korttidsterapier med ett begränsat antal sessioner och hemuppgifter där emellan. Inom psykodynamisk terapi betonas patientens barndom och tidigare erfarenheter mer.

I Sverige är polariseringen fortfarande mer påtaglig än i exempelvis Storbritannien och USA.

– Internationell forskning visar att terapeuter med olika inriktningar med växande erfarenhet blir mer lika varandra. Erfarna terapeuter betonar till exempel mer att det inledningsvis behövs utförliga samtal med patienten för att bedöma vilken typ av behandling som kan hjälpa patienten bäst, jämfört med nyare terapeuter, berättar Billy Larsson.

Men han tror att intresset ökar även i Sverige för att anlägga bägge perspektiven.

– Tendensen att betona kbt och pdt som varandras motsatser är en barnsjukdom, som missgynnar psykoterapin i sin helhet, men om man ser till den utveckling som skett hittills kommer polariseringen att försvagas inom femton till tjugo år.

Billy Larsson menar att utvecklingen går mot en mer enhetlig psykoterapivetenskap och att det gynnar behandlingen av psykisk ohälsa.

– Man skulle kunna vara specialiserad inom ett visst område, exempelvis ätstörningar, i stället för inom en speciell terapiinriktning. Det finns i dag internationella konferenser om personlighetsstörningar där terapeuter med olika inriktning träffas och studerar beröringspunkter och hur man kan utveckla terapierna.

Psykoterapi är ett område under ständig utveckling. Och ju mer som kbt och pdt utvecklas, desto mer närmar de sig varandra.

Klassik kbt handlar ofta om att ändra på beteenden, om att öva sig att göra olika saker genom stegvis exponering. Ibland talar man om första, andra och tredje vågens kbt. Den första vågen uppkom i efterkrigstidens USA och var starkt inspirerad av behaviorismen. Den andra vågens kbt utvecklades av Aaron Beck och kom att omfatta inte bara människors beteenden utan även tankar och känslor. I den tredje vågen, den som blivit populär på senare år, finns inslag av österländskt tänkande. Fokus ligger mer på självinsikt än på att ändra beteenden.

Den kanske mest omtalade tredje vågens kbt kallas för act, acceptance and commitment therapy. Genom insikten om att lidandet är en del av att vara människa skapas större psykologisk flexibilitet. En annan modern form av kbt är compassion focused therapy. Här behandlas depression genom att patienten blir mindre självanklagande, mer välvilligt inställd till sina egna tillkortakommanden.

Inom delar av den psykodynamiska terapin å sin sida börjar korttidsterapi och manualbaserad terapi att vinna terräng.

My Frankl är psykolog, psykoterapeut och ordförande i Föreningen för relationell terapi. Relationell terapi har sitt ursprung i psykodynamisk tradition och fungerar som ett samlingsbegrepp för olika metoder som tar fasta på just relationen mellan patient och terapeut. Här förekommer manualer och viss form av exponering eller tillvänjning som används mycket inom kbt.

– Man får stegvis exponera sig för känslor och relationer, säger My Frankl. Här ser jag verkligen hur kbt och pdt går ihop.

My Frankl är positiv till evidensbaserad psykologisk forskning.

– Tidigare fanns ofta inställningen att den psykodynamiska traditionen varken lämpade sig för forskning eller behövde den eftersom alla ändå visste att pdt är verkningsfullt. Men det tycker jag är illa tänkt. Det handlar om att hitta bra sätt att bedriva forskningen på, exempelvis genom att använda sig av manualer. Det behöver inte betyda att varje moment i terapin ska vara exakt beskrivet; man kan ha ganska vida manualer och ändå bedriva evidensbaserad psykoterapi. Att manualbaserad terapi i någon mån alltid behöver anpassas till den enskilda patienten tror jag alla psykoterapeuter oavsett inriktning har erfarenhet av.

Även om utvecklingen inom både kbt och pdt nu gör att båda skolornas kunskapsfält börjar haka i varandra finns det de som menar att detta är en process som pågått länge.

Psykologen och forskaren Jonathan Shedler hävdar i sina studier att en del av de tekniker som används inom kbt i dag länge har funnits inom pdt, men då under andra namn. Han menar även att de fall då kbt lyckas bäst är då terapeuten omedvetet använder sig av tekniker som annars anses höra hemma i den psykodynamiska praktiken. Shedlers studier har både kritiserats och fått uppskattning inom forskningen om psykoterapi.

Intresset för att bryta polariseringen mellan kbt och pdt gör sig även påmint bland framtidens psykologer. På högskolornas psykologprogram runt om i landet ägnas de sista terminerna åt eget terapeutiskt klientarbete. På vissa platser får eleverna välja den metod som de ska fördjupa sig i, medan de på andra håll kan praktisera både kbt och pdt. Men även där studenterna inte tvingas välja, bibehålls polariseringen mellan kbt och pdt genom attityder bland lärarna och i litteraturen. Det hävdar Rauli Sulanko, student på psykologprogrammet i Lund i en debattartikel i Psykologtidningen 6/10. Han skriver också: ”Jag kan förstå Socialstyrelsens vilja att förenkla, men jag har svårare att smälta att vi inom yrkeskåren har så lätt att polarisera ett rikt och fragmenterat vetenskapsfält.”

På psykologprogrammet vid Stockholms universitet får eleverna välja att fördjupa sig i antingen kognitiva beteendemetoder eller psykodynamiska metoder. En del studenter ser detta som en begränsning i utbildningen och har nu gått samman för att försöka påverka institutionsledningen att ändra upplägget. Nyligen genomförde de en undersökning bland alla studenter på psykologprogrammet. Ungefär 75 procent svarade på enkäten och av dessa sade tre fjärdedelar att de vill fördjupa sig i båda metoderna. Jakob Mechler är en av studenterna som tagit initiativet till undersökningen:

– Vi vill komma bort från det ”vi och dom-tänkande” som finns mellan kbt och pdt. Det viktigaste är att man utbildar bra terapeuter, inte företrädare för olika skolbildningar.

Studenterna på Stockholms universitet stöder sig bland annat på den så kallade processforskningen.

–  Mycket tyder på att den terapeutiska metoden spelar underordnad roll när det kommer till terapins utfall. En faktor som därmot tycks spela roll är att patienten matchas med ”rätt” terapeut.

Visst finns det skillnader mellan kbt- och pdt-metoder, menar Jakob Mechler, men kanske är det viktigare att som terapeut behärska ett specifikt problemområde snarare än en specifik metod.

– Men det krävs bredd i kompetensen för att kunna avgöra hur en patient med en viss problematik bäst behandlas. Du behöver kunskap inom båda skolorna. Vi vill ena elevkåren och lärarna. Vi tror att en enad psykologkår skulle göra mer nytta.

Lotten Wiklund är frilansjournalist